Podst. rodzaj działalności wg PKD***

Rodzaj niepełnosprawności

Po: 1-pracach interw.; 2-rob. 

Rejestrowany po raz: .....

rejestracji

Ojca-

Imiona rodziców

5

 

 

 

Nazwisko

4

Data i miejsce urodzenia

mies.

rok

dzień

Nr ROR**

2b

 

Nr ewid. PESEL

2

Polska

dowód osobisty

1

2a

DANE OSOBOWE

A

3

Imiona

Nazw. rodowe

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Matki-

 

 

Nr NIP

Data

6

mies.

rok

dzień

3-szkoleniu; 4-stażu; 5-inne

6a

Obywatelstwo

 

Liczba dzieci
na utrzymaniu

9

 

11

Dokument tożsamości

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Seria i numer

Rodzaj dokumentu:

12

-

Kod pocztowy

Miejscowość (Poczta)

Adres do doręczeń

13

Nr tel.

20

TAK

NIE*

Jestem niepełnosprawnym(ą) - 

21

orzeczenie o niepełnosprawności

22

 

Stopień

Termin ważności

orzeczenia

KARTA REJESTRACYJNA POSZUKUJĄCEGO PRACY

Nazwa ostatniego pracodawcy

23

 

Nr REGON

Sekcja

Klasa

 

Rodzaj dokumentu:

Seria i numer

Zatrudnienia w latach

 

 

 

Ogółem

w tym:

1 - na stanowiskach 

2 - w warunkach szczególnych lub
     w szczególnym charakterze

-

-

-

14

Poziom wykształcenia

1

2

 

 

Nazwa ukończonych szkół (uczelni) - miejscowości

15

 

mies.

rok

dzień

1

3

Data ukończenia
szkół - uczelni

16

17

Zawód wyuczony

18

Zawód ostatnio wykonywany

 

 

3

 

1

2

3

2

 

kod języka

19

Znajomość języków obcych

1

2

3

stopień znajomości w
mowie piśmie

4

1

2

3

Specjalne uprawnienia zawodowe

4

-

Adres zamieszkania

Kod terytorialny gminy

 

10

Kod pocztowy

Ulica - wieś, nr domu, nr mieszkania

Miejscowość (Poczta)

Ulica - wieś, nr domu, nr mieszkania

Numer poszukującego pracy w rejestrze
w powiatowym urzędzie pracy

2-Kobieta

1-Mężczyzna

Płeć

7

 

2-Wolny/wolna

1-Żonaty, mężatka

Stan cywilny

8

 

email

email

*     Niepotrzebne skreślić
**   ROR - nr rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowego lub nr rachunku bankowego
*** Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2024 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. z 2024 r. poz. 1936 z późn. zm.)

Strona 1

STAWIENNICTWO W URZĘDZIE PRACY I PROPOZYCJE PRZEDŁOŻONE POSZUKUJĄCEMU PRACY

C

29

 

30

31

1

2

W jakim zawodzie chciałby (chciałaby)
Pan(i) pracować

1

2

W jakim zawodzie chciałby
(chciałaby) Pan(i) szkolić się

Na jakie warunki gotów(a) jest Pan(i) zgodzić się:

a) najniższe miesięczne wynagrodzenie

b) ile czasu gotów(a) jest Pan(i) dojeżdzać do pracy

w jedną stronę

zł

godz.

c) w ilu wymiarowym systemie pracy

d) na każdą pracę - 

TAK

/

NIE*

(data)

(podpis poszukującego pracy)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Uwagi i podpis pracownika
powiatowego urzędu pracy

Podpis
bezrobotnego

Przyczyna odmowy

Przedłożone propozycje
(rodzaj propozycji, nazwa pracodawcy itp.)

Podpis
bezrobotnego

Data
stawienia się

Uwagi i podpis pracownika
powiatowego urzędu pracy

Podpis
bezrobotnego

Przyczyna odmowy

Przedłożone propozycje
(rodzaj propozycji, nazwa pracodawcy itp.)

Podpis
bezrobotnego

Data
stawienia się

Wyznaczona
data
stawienia się

Uwagi i podpis pracownika
powiatowego urzędu pracy

Podpis
bezrobotnego

Przyczyna odmowy

Przedłożone propozycje
(rodzaj propozycji, nazwa pracodawcy itp.)

Podpis
bezrobotnego

Data
stawienia się

Wyznaczona
data
stawienia się

 

 

 

(podpis pracownika powiatowego
urzędu pracy)

(data)

(podpis poszukującego pracy)

 

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie w trakcie rejestracji dane są zgodne ze stanem faktycznym oraz zostałem pouczony o warunkach zachowania statusu poszukującego pracy.

OCZEKIWANIA DOTYCZĄCE PRZYSZŁEJ PRACY

B

Zgadzam się na pracę w krajach UE / EOG

28

TAK

NIE

/

                        * zgodę na udział w badaniach rynku pracy prowadzonych przez publiczne służby zatrudnienia, organy administracji rządowej lub samorządowej lub na ich zlecenie.

/

Wyrażam

nie wyrażam

24

Kod pocztowy

Miejscowość

Adres ostatniego pracodawcy

 

-

Ulica - wieś

 

Nr

Okres zatrudnienia u ostatniego pracodawcy

25

od

do

w wymiarze czasu pracy:

 

Ostatnio zajmowane stanowisko

26

27

Ustanie ostatniego zatrudnienia nastąpiło:

- na mocy porozumienia stron

- za wypowiedzeniem pracownika

 

 

 

- bez wypowiedzenia z winy pracownika

- z przyczyn dotyczących zakładu pracy

 

Wyznaczona
data
stawienia się

Data
stawienia się

Przedłożone propozycje
(rodzaj propozycji, nazwa pracodawcy itp.)

Przyczyna odmowy

Uwagi i podpis pracownika
powiatowego urzędu pracy

Podpis
poszukującego
pracy

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Strona 2

ADNOTACJE URZĘDU PRACY

D

32

Z dniem

kartę wyłączono z rejestru z powodu:

 

 

(data i podpis pracownika powiatowego urzędu pracy)

 

Strona 3